医保政策问答（一）

作者:admin　阅读：　发布时间：2020/5/26 14:02:37

 如 何 参 保 缴 费

1.为什么要参加医保？缴了费却没用到是不是亏了？

答：我们每个人都面临着不确定的疾病风险，医保就是用来防范化解医疗费用风险的。基本原则是互助共济，健康的人帮助生病的人，大家每人都拿出一小部分钱放到一起，汇成一个大的基金池，给有需要的人用，也就是“我为人人，人人为我”。以前没用到医保，不代表以后都用不到，只要参加了医保，在生病需要用钱的时候，就可以获得医保的保障，用的就是这个基金池中大家一起出的钱。

也有的人仗着自己年轻，觉得身体好不需要参加医保，可能因此蒙受巨大损失。比如包工头小王拒绝参加医保，去年得了癌症，结果全部自费，四处借钱，掏了 20 多万元，事后算算如果参加医保，可能自己只需要掏几万元，后悔得不得了。所以参加医保绝对不亏。

2、基本医保有哪些类型？如何选择适合自己的医保？

答：基本医保是面向我国所有公民的，无论有没有工作，都能参加医保。目前我国基本医保有两种：职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险。

职工医保主要面向单位的职工，如果有了正式工作，就能够在单位参加职工医保；进城务工的农民工也有权参加职工医保，只要是有就业单位、签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的劳动者，用人单位应依法按照国家规定明确缴费责任，为其参加职工基本医疗保险。

如果不是单位职工, 参加医保有两个选择：第一个是参加城乡居民基本医疗保险，能够在个人缴费基础上享受财政补助；第二个还是职工医保，不过是灵活就业人员的职工医保，按照《社会保险法》第二十三条第二款规定，以个人身份参加职工基本医疗保险，由个人按照规定缴纳基本医疗保险费。

大家可以根据自身的实际情况和需求，自行选择参加职工医保还是居民医保。

3、职工医保和居民医保有什么区别？

答：首先，缴费多少不同。职工医保每月缴费一次，居民医保每年缴费一次；累计算下来，职工医保每年缴费会更多。

其次，享受待遇不同。职工医保缴费多，享受的待遇也要比居民医保高一些，比如报销比例高一些，还有个人账户可以用来在门诊看病、药店买药。

最后，职工医保在缴纳规定年限后能够享受退休免缴待遇。居民医保不存在免缴待遇，每年必须按时缴费才能够享受待遇。

4、城乡居民医保还有国家补贴！这项“福利”大家知道吗？

答：城乡居民医保，实行政府补贴和个人缴费相结合的筹资机制。与个人缴费相比，在整个居民医保的筹资结构中，财政补贴占了大头。2017 年国家对每位参保人补贴了 450 元，2018 年国家对每位参保人补贴了 490 元，2019 年国家对每位参保人补贴了 520 元。

所以有些人 2019 年参加居民医保的时候，虽然个人缴费为 250 元，但最终的医保参保费用至少有 770 元（在某些地方，缴费和政府补贴的钱数会更高，770元只是最低线），可以说个人实际只缴纳了较小的比例，国家在帮助居民参保方面投入更大。

5、社会上有些企业把节省经费的脑筋打歪了，在招人的时候会说每月多发给员工一点儿工资，就不给员工缴纳基本医疗保险了。这样可以吗？

答：坚决不可以！ 

首先，用人单位有为职工参加职工医保的法定义务。根据《社会保险法》，所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加职工基本医疗保险，不给员工缴纳医保是违法的！

其次，如果不缴纳医保，就会无法享受医保的保障，如果职工生了重病，无法享受医保待遇，他个人的损失绝不是老板多发的一点工资能弥补的。所以，绝对不应同意老板不缴纳医保的想法。

6、如果单位不给职工缴纳医保，职工该如何维护自己的权益？

答：一般来说，职工医保是并在职工社保中一起缴纳的，如果单位拒绝给职工缴纳医保，很可能其他社保也没有缴纳。职工可以这样维护自己的权益：

第一，与单位交涉或协商。如果工作单位不为员工办理社会保险，员工可以向单位工会反映，请求工会出面与单位管理层进行协商解决；没有工会组织的，员工代表可直接和公司高层进行协商和沟通。

第二，提起劳动仲裁。与公司协商不能解决问题的，可向当地劳动仲裁部门提起仲裁。

第三，提起诉讼。对仲裁结果不服，或是单位拒不履行仲裁决定的，可依法向当地人民法院提起诉讼。

要注意以下几点：

第一，合法维权。千万不要采取过激行为，做有违法律底线的事情。

第二，积极收集有关证据。比如劳动合同、出勤记录，工资记录、工作牌等相关书面证据或是音像证据。

第三，法律援助。在员工维权过程中，员工属于弱势的一方，可向当地司法部门申请法律援助服务。

总之，如果用人单位不为员工办理社保，经过协商和交涉仍拒不改正的，属于违法行为，员工有权根据有关法律法规的精神，采取合法行动，维护自身的合法权益。

7、单位给职工缴纳医保，能否只要单位出钱、职工个人不出钱？

答：也是不行的。职工医保的缴费，单位和职工个人双方都要负责。根据《社会保险法》和基本医保有关规定，所有用人单位及其职工，都应按属地原则参加所在统筹地区的职工基本医疗保险，由用人单位和职工共同缴纳基本医疗保险费。在用人单位为职工参保缴费的同时，个人也有缴费的义务。

所以大家在参加职工医保的同时，自己也是需要缴费的。

医保政策问答（二）

医 保待 遇 及 报 销

1、参加医保后，参保人能够享受怎样的报销待遇？

答：从全国总体情况看，住院保障方面，职工医保和居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到 80% 左右和 70% 左右，统筹基金年最高支付限额分别达到当地职工年平均工资或居民年人均可支配收入的 6 倍左右。门诊保障方面，职工医保和居民医保普遍开展了门诊慢性病（特殊疾病）保障，居民医保还普遍开展了门诊费用统筹。

2、医保可以报销哪些医疗费用？

答：一般情况下，医保费用的报销遵循这几条规则，只要在这些规则的范围内的医疗费用都是可以报销的：

正常享受待遇期内（医保没断缴）；

在定点医疗机构就医；

符合“三个目录”范围；

在起付线以上和封顶线之内；

而相对的，在规则外的费用就不可以报销。

3、什么是医保的“三个目录”？

答：由于医保基金有限，不可能覆盖所有的医疗需求，因此为保障参保人员的基本医疗用药需求，合理控制医疗费用支出，规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理，保证基本医疗保险制度的健康运行，医疗保障部门规定了基本医疗保险对药品、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围，俗称“三个目录”。参保人员使用药品、发生诊疗项目或使用医疗服务设施发生的费用，如果属于“三个目录”内的，可以按规定进行报销;不属于“三个目录”内的，医保不予报销。赵大爷开的是医保药品报销目录外的药品，所以无法报销。目前常见病、多发病的主要治疗用药都已纳入目录。

医保药品目录中的药品还分“甲类”和“乙类”，两个分类的药品在计算报销金额时，纳入报销范围的比例也不同

医保药品目录内的甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好，同类药品中价格低的药品。参保人使用这类药品时，可以全额纳入报销范围，按规定比例报销。乙类药品是可供临床治疗选择使用、疗效好，同类药品中比甲类药品价格高的药品。参保人使用乙类药品时，要先按比例(各地不同)扣除一定的个人自付费用后，将余下费用再纳入报销范围，按规定比例报销。

4、什么是“起付线”和“封顶线”？

答：起付线指的是医保基金的起付标准，参保人员在定点医疗机构实际发生的“三个目录”内的医疗费用，自己要先承担起付标准以下的费用，起付标准以上的部分再由医保基金按规定、按比例报销。根据地区、医疗机构、门诊或住院等情况的不同，起付线标准也各不相同，从几百元到一千多元不等。

封顶线指的是医保基金的最高支付限额，也就是参保人在一个年度内累计能从医保基金获得的最高报销金额。封顶线以外的医疗费用，参保人可以通过参加补充医疗保险、商业医疗保险等办法解决。

5、如何计算医保报销金额？

答：参保人就医后，发生了药品、诊疗等费用，其中药品又包括甲类药品和乙类药品，那么报销的方法是：乙类药扣除自付后的费用，加上甲类药全部费用，再加上诊疗等费用中符合医保规定的费用，可用于累计参保人当年的起付线。对于超过起付线、未达封顶线的费用，依据患者本人参保类型、就医医院级别等按规定比例报销。

比如——

假设城镇职工老郭某次就医住院发生了医保目录范围内的诊疗等费用 2000 元，甲类药品费用 3000 元，乙类药品费用 5000 元，乙类药品的自付比例是 10%，当地起付线是 1300 元，本次就医的费用未超过封顶线，城镇职工医保在该级别医院的报销比例为 80%。那么报销方法是：

甲类药全部费用 3000 元，加上将乙类药品扣除自付外的其余费用 4500 元(乙类药品自付部分为 5000*10%=500 元)，再加上符合医保规定的诊疗等费用 2000 元，合计 9500 元。扣除 1300 元的起付线，纳入报销范围的费用是 8200 元。则本次老郭的医疗费用，医保能够报销 8200*80%=6560 元，老郭需要自己承担 3440 元(起付线 1300 元 + 乙类药自付的 500 元 + 医保政策范围内按比例由个人负担的 1640 元)。

6、超出医保封顶线的费用怎么办？

答：超过基本医保封顶线的部分，可根据实际医疗费用负担情况，纳入城乡居民大病保险范围。大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，主要对大病患者高额医疗费用在基本医保支付基础上再给予进一步支付。对参保居民经基本医保支付后，超出大病保险起付线的费用，按规定纳入大病保险支付范围。

目前来看，大病保险政策范围内费用支付比例达到 50% 以上，并且保障水平在进一步提升，2019 年《政府工作报告》明确“降低并统一大病保险起付线”“报销比例由 50% 提高到 60%”。2019 年 4 月国家医保局联合财政部印发《关于做好 2019 年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，也明确起付线降低至上一年度居民人均可支配收入的 50%，同时要求进一步加大对贫困人口的支付倾斜力度，贫困人口起付线降低 50%，支付比例提高 5个百分点，并全面取消建档立卡贫困人口封顶线，进一步减轻大病患者、困难群众医疗费用负担。

如果参保人是贫困人口或低保对象，还可以申请获得相应医疗救助。

医保政策问答（三）医保待遇及报销

1、有的人去定点医疗机构就医，虽然使用的药品在医保目录里，本年度的累计医疗费用达到了起付线但还没到封顶线，为什么在有些情况下，医保还是不能报销？

答：我国《社会保险法》第三十条规定下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

比如因打架斗殴产生的医疗费用，就属于上述不纳入基本医疗保险基金支付范围的“应当由第三人负担的”情形，因此不能予以基本医疗保险基金报销。如果医院在治疗费用结算时使用了医保报销，则医院的行为是违法的。

2、车祸的医保报销也有很多情况，不是所有的车祸都可以用医保报销。自己无过错情况下发生的车祸，医保能报销吗？

答：一般来说，这种情况下，医保不能报销。根据我国《社会保险法》第三十条的规定，交通事故等存在第三方责任人的情况，应由第三方责任人承担医疗费用，医保不能予以报销。如果有第三方责任人的情况下，参保人自行到医院就医，不对医生说明受伤的真实原因，而是让医生按照自己意外跌倒等原因来给自己治疗并利用医保报销，就涉及到了欺诈骗保，是违法行为。

3、如果第三方责任人逃逸，目前找不到，医疗费用只能自己出吗？

答：如果肇事者逃逸无法找到，医保基金可以先行支付参保人的医疗费用。根据《社会保险法》第三十条第二款规定：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”

4、如果是上班途中发生的车祸，是否由医保来支付？

答：上班途中发生的车祸，首先要按照事故的责任来确定医疗费用的支付主体。如果是对方承担全部责任或主要责任，则由对方支付医疗费用;如果肇事者逃逸，则要由工伤保险先行支付参保人的医疗费用，工伤保险有权事后追偿。如果参保人在交通事故责任认定中承担主要责任，则无法认定为工伤，医疗费用应由医疗保险支付。

医保政策问答（四）医保待遇及报销

同样是医保参保人，为什么有时候报销比例不一样？

答：可能有以下几种情况——

不同等级的医疗机构，报销比例有所差异。

从效率上讲，有序就医是社会最优选择，国家鼓励患者小病在基层医院看，大病再去大医院看。医保部门为了对患者起到引导作用，在基层医院报销比例比在大医院高，有些地方基层医院的起付线也设置得比在大医院更低。因此同样类型的参保人在不同等级的医疗机构里产生的医疗费用，报销比例会不同。

在就诊的医疗机构等级相同的条件下，职工医保和居民医保的报销比例不同。

由于职工医保与居民医保这两个险种在参保和筹资上有差别，职工医疗保险年均缴费要几千元，居民医疗保险年人均缴费只有几百元，因此报销待遇不同。在就诊的医疗机构的等级相同的情况下，报销的比例费用也不同，职工医保的报销比例要稍微高一些，报销的钱也多一些。

在医疗机构和参保类型都相同的情况下，职工医保的参保人是否在职也会对报销比例有影响。

一般来说，职工医保的参保人，退休人员的报销比例比在职职工的高。

在同等级的情况下，公立医院和民营医院报销比例一致。

医保政策规定，只要是在定点医疗机构就医，报销比例只与参保人的身份（职工、居民，在职、退休等）和医疗机构的级别有关，与医疗机构的公立、民营属性无关。因此参保人完全不用担心去民营医院看病报销得少，可以根据自己的需要来选择医院。

医保政策问答（五）医保电子凭证

1、医保电子凭证是什么？

答：医保电子凭证是为医保相关的参保人、工作人员、医师、药师、护士、医院、药店、医药企业等在全国统一的医保信息平台中颁发的统一标识信息。医保电子凭证可与身份证、二维码、人脸等生物特征等相关联，支持所有医保相关业务，全国通用，跨渠道通用。目前，医保电子凭证已可在全国范围激活。

2、医保电子凭证有何优势？

答：与实体卡或其他电子卡相比，医保电子凭证有四个突出优点。一是方便快捷。医保电子凭证不依托实体卡，参保人可通过国家医保 APP，或者通过微信、支付宝等经由国家医保局认证授权的第三方渠道激活使用，十分方便。二是应用丰富。医保电子凭证广泛应用于医保查询、参保登记、报销支付等医保各业务场景，一张电子凭证，可以办理所有的医保业务。三是全国通用。医保电子凭证由国家医保信息平台统一生成，标准全国统一，跨区域互认，参保人可以使用凭证在全国办理有关医保业务，可以说“一码在手，医保无忧”。四是安全可靠。医保电子凭证通过实名和实人认证，采用国产加密算法，数据加密传输，动态二维码展示，确保了个人信息和医保基金使用安全。为方便参保人使用医保电子凭证，国家医疗保障局开发了相应的国家医保服务平台 APP，参保人可以在各大主流 APP 商城、应用商店下载使用。

举个例子，在未来参保人可以通过医保电子凭证节省大量时间：在手机中激活自己的医保电子凭证后，参保人在看病、取药过程中只需要扫码进行医保身份的确认、医保结算，就可以进入下一个环节，不需要到窗口排队了；如果要购买非处方药，参保人也可以到药店进行医保电子凭证扫码购药。

3、怎样领取医保电子凭证?需要跑到政务大厅里领取和激活吗?

答：医保电子凭证不依托于实体卡，参保人员可以直接通过国家医保 APP 或者微信、支付宝，自助进行人脸识别认证后激活使用，不需要跑到政务大厅里领取和激活。

具体方法如下：

方法一：国家医保 APP　

方法二：微信　

方法三：支付宝　

4、医保电子凭证可以跨省使用吗？

答：可以。医保电子凭证由国家医保信息平台统一生成，标准全国统一，跨区域互认，参保人可以依此在全国办理有关医保业务。

比如需要异地就医，参保人可在手机上通过国家医保 APP 或微信、支付宝等官方授权渠道激活医保电子凭证，确认参保人身份，然后进行异地就医备案。

流程如下：

5、医保电子凭证上线后，参保人原有的社保卡还可以用吗？

答：社保卡还可以继续使用，功能不会受到影响。只不过如果激活了医保电子凭证后，参保人就可以不用带社保卡了，可以避免因丢失社保卡带来的补办手续和额外花费。

医保政策问答（六）医保药品

1、有些药品在公立医院和民营医院的价格为什么不一样？

答：2015年6月，国家改革药品价格形成机制，除少数特殊管制药品外，绝大部分药品价格实行市场调节，由经营者自主确定价格。影响药品实际交易价格的因素很多，公立医院和民营医院采购渠道不同，成本费用构成存在差异是客观现象，患者完全可以根据自身实际情况选择个人负担低的渠道购买药品。

例如，2018 年下半年，国家在“4+7”城市（北京、上海、天津、重庆、沈阳、大连、厦门、广州、深圳、西安、成都）的公立医院开展国家组织药品集中采购和使用试点，试点的 25 个中选药品平均降价幅度达到 52%。2019年9月，试点范围扩大到了全国，这些药品在全国公立医院的价格会明显低于民营医院。

2、什么是医保药品集中采购？为什么能降幅那么大？降价能保证质量吗？

答：集中采购相当于一次“大团购”，把全国的用量集合成一个大采购包并承诺采购量；中标药企的销量能够得到保证，药企只需要做好药品的生产供应，省去了公关、销售等中间环节的投入，因此有了比较大的降价空间，有的药品降价甚至可以达到90%以上。

国家各部门也采取了多项监管措施来保障所采购药品的质量：一是建立严格的入围标准，将药品质量作为参加带量采购的前提条件，以通过质量和疗效一致性评价作为仿制药入围标准；二是加强对中选品种全流程质量监管，提高抽检频次，加大违法违规企业追责力度；三是与药品生产企业签订协议，并建立企业库存和停产报告制度，动态了解企业生产情况，确保企业按照协议足量、及时供应药品。

从目前实际情况来看，25 种集中采购药品的药价大幅下降，且药品质量非常稳定。

3、国家还会不会继续将一些昂贵的救命救急的好药纳入医保？

答：会的。国家医保部门一直在努力扩大医疗保险的保障范围，将越来越多的新药、好药纳入了医保药品目录，患者使用这些药品可以由医保基金报销。2017、2018、2019 年国家都调整扩大了药品目录，新增药品可以报销，其中不少是肿瘤靶向药、罕见病药和近年来新上市的创新药。对于临床价值高但价格昂贵或对基金影响较大的专利独家药品，医保部门还采取谈判准入的方式，力争将其纳入目录。

2019 年药品谈判结束后，最新版医保药品目录中共收录药品 2709 个，不仅能够满足参保群众的基本医疗需求，而且对于癌症、罕见病、慢性疾病用药，儿童用药的保障能力有显著提升。下一步医保部门将进一步完善政策措施、健全保障机制，随着基金支持能力的提高将更多符合条件的药品纳入目录，不断提升保障水平。

医保政策问答（七）医保骗保行为

1、哪些行为是欺诈骗保?

答：无论是定点医疗机构、定点药店、参保人员和医保经办人员，都可能发生骗保行为。目前国家在大力打击欺诈骗保，以下这些都是欺诈骗保行为：

定点医疗机构的骗保行为有：

1. 虚构医药服务 , 伪造医疗文书和票据 , 骗取医保基金；

2. 为参保人员提供虚假发票；

3. 将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围；

4. 为不属于医保范围的人员办理医保待遇；

5. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务；

6. 挂名住院；

7. 串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金支出等……

定点药店的骗保行为有：

1. 盗刷社保卡，为参保人员套取现金或购买化妆品、生活用品等非医疗物品；

2. 为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金支出；

3. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务；

4. 为参保人员虚开发票、提供虚假发票等……

参保人员的欺诈骗保行为有：

1. 伪造假医疗服务票据 , 骗取医保基金；

2. 将本人的社保卡转借他人就医或持他人社保卡冒名就医；

3. 非法使用社保卡 , 套取药品耗材等 , 倒买倒卖非法牟利等……

医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为有：

1. 为不属于医疗保障范围的人员办理医保待遇手续；

2. 违反规定支付医疗保障费用；

3. 经办机构工作人员参与欺诈骗取医保基金等……

参保人请注意！自己的社保卡绝对不可以借给别人用！

社保卡只能本人就医使用。拿别人的社保卡去就医是欺诈骗保行为。一经发现，医保部门可按当地相关规定进行处理。一般来说，将追回医保基金，并将参保人纳入失信人员黑名单，影响参保人下一步享受医保待遇，情节严重的还将移交司法部门。

2、遇到欺诈骗保行为，我们可以怎么办？

答：参保人可以通过以下3种方式举报欺诈骗保：

（1）电话，拨打国家医疗保障局打击欺诈骗取医保基金专项行动举报投诉电话（010-89061396、010-89061397）或各地举报投诉电话；

（2）微信，进入国家医保局微信公众号“微官网”菜单下的“打击骗保”栏目进行举报；

（3）写信，将举报信及相关书面资料邮寄至国家医疗保障局或各地医保局。

举报欺诈骗保，提供有效线索的，还可以获得奖励。

2018年12月，国家医保局与财政部联合宣布，建立欺诈骗保举报奖励制度，提供欺诈骗保线索者最高奖励 10 万元。各省（区、市）也相应建立了本地区的举报奖励细则，对经查实的举报线索，按照涉案金额给予举报人一定比例的奖励金。目前全国各地已经有很多参保人获得了奖励。

医保政策问答（八）医疗救助

1、针对贫困人口，政府有哪些措施帮助他们获得医疗保障？

答：根据《社会保险法》《社会救助暂行办法》及有关规定，城乡居民医保实行国家普遍性财政补助和个人缴费相结合的筹资方式，对低保对象、特困人员、农村建档立卡贫困人口等个人缴费有困难的城乡困难群众，政府通过医疗救助对其个人缴费部分给予补贴。其中，特困人员给予全额资助，低保对象、建档立卡贫困人口给予定额资助。

如果是无力缴纳医保参保费的贫困人口，可通过国家普遍性财政补助和特殊财政补贴的形式及时参加城乡居民基本医疗保险。当其发生住院或门诊医疗费用时，还可按规定纳入基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度保障，享受相应的住院及门诊费用报销和救助。

2、哪些人可以获得医疗救助，标准是什么？

答：是否能够获得医疗救助，主要看家庭经济状况和个人医疗费用负担情况。按照《社会救助暂行办法》及有关规定，医疗救助的对象范围主要包括：

特困人员，城乡低保对象、农村建档立卡贫困人口和其他县级以上人民政府认定的特殊困难人员。

其中，特困人员、低保对象属于重点救助对象，具体由地方民政部门核准认定，农村建档立卡贫困人口由地方扶贫部门认定。2015 年以来，各地还进一步拓展救助对象范围，逐步将低收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等低收入对象纳入救助范围。目前低收入对象认定标准主要由地方省级人民政府相关部门确定。参保人可以向户籍所在地民政部门、扶贫部门咨询不同类别救助对象认定的具体标准和程序。

3、申请了医疗救助的贫困户，具体能够享受到哪些救助待遇？

答 ：根据医疗保障扶贫政策规定，农村建档立卡贫困人口全部纳入医疗救助范围。对农村建档立卡贫困人口经基本医保、大病保险支付后的政策范围内住院个人自付费用，医疗救助按照年度救助限额内不低于 70% 比例给予救助。对经救助后仍有困难的，各地还可根据救助基金筹集、困难群众需求等情况，进一步给予倾斜救助。

由于目前救助对象实行属地管理，救助起付线、年度最高救助限额等救助标准主要由各统筹区自行确定，建议有需求的贫困参保人向户籍所在地医疗保障部门咨询了解具体救助政策。

医保政策问答（九）  异 地就 医

1、哪些人可以办理异地就医直接结算?

答：从 2016 年起，全国都开始实施跨省异地就医住院费用直接结算。目前跨省异地就医住院费用直接结算主要覆盖四类人群，一是异地安置退休人员，也就是退休后在异地定居并迁入户籍的人员。比如回原籍居住的退休知青，退休前在工作地参保，现在退休回原籍居住了。二是异地长期居住人员，在异地居住生活且符合参保地规定的人员。比如像图中王阿姨这样到北京等大城市，随子女居住，帮助带孩子的老年人。三是常驻异地工作人员，用人单位派驻异地工作的人员。比如有一些驻外的办事处，这些员工长期在外面工作。四是异地转诊人员，因当地医疗机构诊断不了或者可以诊断，但是治疗水平有限，需要到外省就医的患者。另外，为方便外出务工农民和外来就业创业人员，这两类人也可以申请办理跨省异地就医住院费用直接结算。

除了跨省异地就医住院费用可直接结算外，为方便参保人，各省、自治区也制定了本省区内部各地区之间的异地就医结算政策。

2、如何办理异地就医直接结算?备案需要指定具体医院吗?

答：一是办理备案，要告知参保地医保部门自己因何原因、要去异地何处看病。如果参保人目前在老家，她可以携带社保卡到本人参保地的医保中心办理，按照参保地规定提交相关材料，直接备案就医地。如果参保人目前不在老家，可以通过老家医保部门开通的网上备案或电话备案渠道了解相关要求，按照要求通过 APP、传真、邮寄或电子邮件等方式提供相关材料给参保地医保中心，就可以完成备案手续。

参保人备案时不需要指定具体的医院，只需要指定就医的地市，就可以在该地所有的跨省异地就医定点医疗机构直接结算住院费用。此外，对于要去北京、天津、上海、重庆、海南和西藏异地就医的参保人，只需要直接备案到这些省份。王阿姨这种情况，只需要备案到北京市，则她在北京市所有的跨省异地就医定点医疗机构发生的住院医疗费用都可以直接结算。全国各地的跨省异地就医定点医疗机构的名单可以在国家医保局网站查询(www.nhsa.gov.cn )。

二是持卡就医，参保人在完成备案手续后，只要携带社保卡就可以在就医地开通的跨省定点医疗机构实现住院费用直接结算了。

3、异地就医直接结算如何报销？

答：目前跨省异地就医住院费用直接结算主要报销政策可以概括为“就医地目录、参保地政策”。就医地目录是指参保人跨省就医原则上执行就医地支付范围，主要包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准。参保地政策是指参保人跨省就医原则上执行参保地支付政策，包括参保地医保基金的起付线、支付比例和最高支付限额。

也就是说，哪些医疗费用能够纳入报销，是就医地的目录决定的；能报多少钱，是参保地政策决定的。

4、办理异地就医直接结算备案后，异地发生的门诊费用能报吗？

答：目前跨省异地就医住院费用直接结算已经在全国普遍开展，跨省异地就医门诊费用直接结算尚未在全国开展。目前国家在积极探索推进此项工作。长三角地区（江苏、浙江、安徽、上海）已经于 2018 年 9 月启动了跨省异地就医门诊费用直接结算试点工作；京津冀地区和西南地区分别于 2019 年 6 月和 12 月启动了相关试点工作。

医保政策问答（十）生 育 保 险

1、生育保险和医疗保险合并实施后，生育保险就没有了吗？

答：生育保险仍然存在！参保人的待遇享受不会受到影响。

生育保险与职工医保是合并实施，不是“合并”。两险合并实施后，生育保险作为一项社会保险独立险种仍将保留，“五险”不会变“四险”。2019 年初，国务院办公厅印发《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》，明确了“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的总体思路。要求各地对两项保险统一参保登记、统一基金征缴和管理、统一医疗服务管理、统一经办和信息服务，改革推进过程中确保职工生育期间生育保险待遇不变，确保制度可持续。

2、男性职工可以不参加生育保险吗？

答：用人单位有为所有职工参加生育保险的法定义务，男性职工也必须参加生育保险。《生育保险法》第五十三条规定“职工应当参加生育保险，由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费” 。生育保险的设立就是为了保障女职工的生育待遇，促进男女平等就业。这项制度建立以来，对维护女职工生育保障权益，促进妇女公平就业，均衡用人单位负担发挥了重要作用。

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